Infiltration des branches périnéales et rectales inférieures du nerf pudendal Les nerfs pudendaux (ou honteux internes) dépendent des racines S2à S4 et donnent de chaque côté le nerf dorsal du clitoris, le nerf périnéal et le nerf rectal inférieur


Le nerf pudendal est situé derrière le ligament sacro spinal avant son entrée dans le canal d’Alcock


L’anesthésie obtenue par bloc bilatéral des nerfs honteux intéresse une zone cutanée de forme grossièrement triangulaire, étendue du clitoris à la marge de l’anus.

En plus de l’analgésie de cette région, le bloc supprime la motricité et donc la résistance active des muscles superficiels du périnée.

En forme de cœur inversé, du frein du clitoris en haut, jusqu’au bord externe des grandes lèvres de chaque côté et jusqu’au niveau des ischions

Alternative de 2ème ligne, en l’absence de péridurale en cours pour un forceps d’expulsion, ou une épisiotomie (dans ce cas un bloc unilatéral suffit). Insuffisant pour les extractions hautes. Permet d’obtenir un relâchement des parties molles. A réaliser immédiatement avant le geste

Infection ou hématome de la fosse ischio rectale, troubles majeurs de l’hémostase

Injection intravasculaire, lésion nerveuse, extension du bloc à d’autres territoires sensitifs, perforation rectale, hématome de l’artère honteuse interne, infection du site de ponction

Intoxication fœtale aux anesthésiques locaux Ponction de la tête fœtale

Matériel

Aiguille à biseau court 100 mm, 20G

Solution utilisée

Lidocaine 1% non adrénalinée (diluer lidocaine 2%) : 10 ml de chaque coté

  • Une première injection de 5 ml de lidocaine 1% est effectuée dans l’angle qui se situe entre l’épine sciatique et la tubérosité ischiatique.
  • Apres avoir traversé le ligament sacro-sciatique avec l’aiguille effectuer une deuxième injection de 5 ml de la solution.
  • Répéter l’opération de l’autre côté

Seule la voie trans périnéale est utilisée

En position gynécologique, badigeonnage antiseptique

On injecte en arrière et en dedans du ligament sacro sciatique

  • L’index (+/- le majeur) est inséré dans le vagin (ou le rectum) pour guider l’aiguille et pour limiter le risque de ponction rectale : palpation des épines ischiatiques en longeant la paroi vaginale.
  • Palper la tubérosité ischiatique à travers le périnée 
  • L’aiguille est insérée, perpendiculairement à la peau 2 cm en arrière et en dedans de la tubérosité ischiatique (en un point médian entre l’anus et la tubérosité ischiatique) pour atteindre le bord inférieur de l’épine puis l’aiguille est dirigée le long de la face postérieure de l’épine jusqu’au bord supérieur et finalement environ 2 cm au dessus de celui-ci et avancée lentement dans la fosse ischio rectale vers l’épine sciatique. (Le point de ponction est situé à l’intersection de 2 perpendiculaires : la 1ère horizontale passant par le bord supérieur de l’anus, la 2ème verticale passant en dedans de la tubérosité ischiatique homolatérale qu’elle rase).

On traverse la lame aponevrotique (perte de resistance) puis on progresse de 4 à 6 cm en réalisant des tests d’aspiration répétés en raison de la proximité des pédicules vasculaires