• Brèche à l’aiguille de Tuohy : reflux franc de LCR, confirmation si nécessaire par la recherche de glycorachie à la bandelette
  • Brèche secondaire par le cathéter : reflux dans la seringue au test d’aspiration et/ou effet rachi après la dose test et/ou bloc « très efficace » et/ou installation très rapide de l’analgésie pendant l’injection de la dose d’induction. Attention l’hypotension et le bloc moteur sont souvent retardés ou peuvent manquer.
  • A Posteriori (20 à 30% des cas) : Brèche inaperçue au cours de l’accouchement et survenue de céphalées post ponction durale dans les 5 jours du post partum

  • Ne pas laisser fuir le LCR : réadapter la seringue de détection +/-réinjecter le volume perdu.
  • Plusieurs options
    • Reposer la péridurale : (mais risque 2ème brèche, échec, rachi totale secondaire).
      • L’induction doit être prudente et fractionnée sous surveillance anesthésique prolongée car il persiste un risque de passage intrathécal des produits injectés, éventuellement réduire les doses d’entretien par PCEA.
    • Rachi Péridurale Combinée : injection d’une dose en rachi par la Tuohy puis reposer la péridurale (mêmes précautions que ci-dessus)
    • Rachi-analgésie continue : monter le cathéter de péridurale par la brèche : la meilleure option +++ (notamment chez les patientes obèses

PRECAUTIONS

  • Prévenir la patiente et l’équipe obstétricale
  • Introduction du cathéter par la brèche (3 à 4 cm)
  • Fixation soigneuse et stérile du cathéter et des connections (éviter le bétadinage du site d’insertion) bloquer l’accès au KT sous un pansement occlusif
  • Toutes les manipulations doivent être faites stérilement (gants, compresses)
  • Identification du circuit ++, des raccords et des seringues
  • N’utiliser que des AL sans conservateur (Bupivacaïne ou Ropivacaïne), pas de Lidocaïne
  • Prise en charge des réinjections par l’anesthésiste : titration du niveau +++
  • Purger le cathéter après chaque bolus par 1 ml de sérum physiologique
  • Attention à la position de la patiente (selon la baricité des produits)
  • Monitorage +++ : PA et SpO2, niveau, bloc moteur, EVA

ENTRETIEN

  • Pour mémoire les doses intra thécales sont environ 1/10ème des doses péridurales, chaque réinjection assure une analgésie puissante de 90 min environ, associée le plus souvent à un bloc moteur initial.
    • Induction : Ropivacaïne 2% : 3 mg (1.5 ml) + Sufentanil 2.5 µg
    • Entretien : par bolus discontinus à la demande (toutes les 1 à 2 h) de Ropivacaïne 2% : 1 à 2 mg (0.5 à 1 ml) +/- Sufentanil 2.5 µg.
  • En cas de césarienne : Bupivacaïne HB 5 mg + Sufentanil 2.5 µg puis titration si nécessaire par bolus de 2.5 mg Bupi toutes les  5 min pour niveau T6 chirurgical.

PREVENTION DES CEPHALEES POST PONCTION DURALE

  • Injection d’ACTH (Synacthène Retard®) 1 mg en IM : réduit l’incidence des CPPD et la nécessité de recours au blood patch. Peut être réalisée en post partum immédiat
  • Mesures adjudantes
    • Repos : effet antalgique mais pas de bénéfice sur l’évolution
    • Hydratation, AINS, Paracétamol, Opiacés, Antiémétiques
    • Caféine : 300 à 500 mg x 1 ou x 2 /j IV ou per os. Efficacité partielle et temporaire, arythmogène.

CPPD : DIAGNOSTIC POSITIF

  • Céphalées survenues dans les 5 jours après la brèche
  • Aggravées dans les 15 min après passage en position assise ou debout
  • Améliorées dans les 15 min après passage en décubitus
  • Accompagnées d’au moins un des signes suivants : raideur de nuque, acouphènes, hypoacousie, photophobie, nausées.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 

  • Méningite +++. A évoquer dans tous les cas, (même si la brèche a été objectivée lors de la ponction, car elle peut constituer la porte d’entrée infectieuse).
  • Thrombophlébite cérébrale, PRES syndrome, hématomes, tumeurs, migraines, céphalées de tension

DECISION THERAPEUTIQUE

  • Prise en accord avec la patiente et après information (risques, échecs, possibilité de 2ème blood-patch…).
  • Le délai minimum recommandé est de 24 h entre la brèche et le blood-patch thérapeutique (meilleure efficacité probable, fenêtre thérapeutique permettant de confirmer le diagnostic, éliminer autres étiologies, parfois évolution favorable spontanée)
  • Peut être proposé même à distance (plusieurs jours ou semaines) si le diagnostic est confirmé
  • Contre-indications
    • Sepsis local ou systémique
    • Coagulopathie
    • Pathologie neurologique évolutive

PROCEDURE 

  • Bilan de coagulation : le bilan de péri suffit mais un contrôle est nécessaire en cas de complications intercurrentes (hémorragie).
  • Vérifier l’absence de traitement anticoagulant (HBPM)
  • Contrôle de l’apyrexie
  • Le geste doit être réalisé en SSPI et nécessite 2 opérateurs
  • Abord de l’espace péridural si possible au niveau de l’espace sous-jacent par rapport à la ponction initiale
  • Prélèvement veineux périphérique simultané dans des conditions d’asepsie rigoureuses+++ (masque, charlotte, bavette et gants stériles).
  • Prélever 30ml de sang autologue
    • Volume recommandé 20 ml (ne pas dépasser 30 ml
    • Arrêter l’injection dès que la patiente décrit une pesanteur lombaire
    • Ne pas injecter si douleur ou radiculalgies
    • Injection lente
    • Surveillance (clinique, scope, PA, SpO2, EVA) pendant 1 heure en décubitus dorsal strict.
    • Repos au lit conseillé au retour dans le service pendant quelques heures puis déambulation normale. Sortie possible le jour même après avoir été revue par l’anesthésiste

EN CAS D’ECHEC

  • Avant un 2ème blood patch
    • Remettre en question le diagnostic
    • Discuter imagerie
  • Pas de 3ème blood patch sans imagerie cérébrale

DANS TOUS LES CAS

  • Tracer la procédure (feuille SSPI) notamment volume injecté, incidents, douleur…
  • Suivi quotidien et examen clinique
  • L’incidence de la brèche dure-mèrienne après APD est évaluée de 0.5 à 1.5%
  • L’incidence des CPPD après une brèche est de 75 à 85%
  • La mise en place d’un cathéter intra thécal réduit l’incidence des CPPD sévères et la nécessité de recours au blood patch
  • L’efficacité complète et définitive du 1er blood-patch est de 40 à 75%.
  • Un 2nd BP est nécessaire dans 20 à 30% des cas
  • Le repos en décubitus après une brèche ne diminue pas l’incidence des céphalées mais en retarde la survenue, de plus il majore le risque thromboembolique
  • Les complications décrites du blood-patch sont les suivantes : douleurs cervicales ou lombaires transitoires, persistance des douleurs, récidive de brèche, signes radiculaires, signes méningés, troubles sphinctériens, hyperthermie. Exceptionnellement : hématome sous dural, arachnoïdite, syndrome de la queue de cheval, cécité, thrombose du sinus longitudinal. Les complications sévères sont décrites après injection de grands volumes ou après BP itératifs.