Pré éclampsie associée avec au moins l’un des critères suivants

  • HTA sévère : PAS > 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg
  • Atteinte rénale : oligurie < 500 ml /24h ou créatininémie > 135 µmol/l
  • OAP
  • HELLP syndrome
  • Signes neurologiques : éclampsie, céphalées intenses, troubles visuels, ROT polycinétiques
  • PA (mesure automatique)
  • Clinique : diurèse, conscience, ROT, spO2, poids, signes neurologiques, barre épigastrique
  • Biologie : NFS plq, schizocytes, ionogramme sanguin, urée créatinine, ASAT, ALAT, bilirubinémie, LDH, haptoglobine, protéinurie, TP, TCA, facteur V, fibrinogène
  • En cas de signes neurologiques : scanner ou IRM cérébrale
  • HELLP grave, douleur épigastrique intense : échographie hépatique
  • Fœtus : echo-dopplers, EPF, RCF,VCT
  • Traitement anti hypertenseur
    • Si HTA menaçante
      • Titration par bolus de 0.5 mg de nicardipine pour obtenir une PAM < 140 mmHg ou une PAS entre 130 et 160 mmHg
      • Relais par perfusion continue pour PAM entre 100 et 120 mmhg
        • Nicardipine  1 à 4 mg/h
        • Labetalol  5 à 20 mg/h à introduire en cas de tachycardie ou à associer dès que l’on dépasse 2 mg/h de nicardipine
        • En cas de CI aux ß bloquants : clonidine 15 à 40 µg/h
  • Remplissage vasculaire : prudent et non systématique +++
    • Apports de base en cas de jeûne prolongé : 1500 ml/24h bionolyte G5%
    • En cas d’oligurie < 600 ml/24h : 500 à 750 ml cristalloïdes ou 250 à 500 ml colloïdes, si cette perfusion doit être renouvelée associer 20 à 40 mg furosémide
  • HELLP syndrome
    • Transfusion plaquettaire si < 50 000/mm3 à discuter avant l’accouchement
    • Transfusion de PFC si TP < 40% et si geste invasif prévu ou si hémorragie active
  • En cas de troubles neurologiques évocateurs d’une crise d’éclampsie imminente (céphalées très intenses, troubles visuels, troubles de conscience, rot diffusés..)
    • Sulfate de magnésium : 4g sur 10 min puis 1 à 2g/h se
      • Sous scope, surveillance conscience, FR et ROT
      • En cas de surdosage : Gluconate Calcium 1g IVL
  • Eclampsie
    • Sulfate de magnésium : 4g sur 10 min puis 1 à 2g/h se
    • Benzodiazepine IV si nécessaire (diazepam 10mg, clonazepam 1 mg)
    • Contrôle de la PA ++
    • Intubation sous thiopental si troubles de conscience
    • Correction stricte d’une coagulopathie
    • Imagerie cérébrale
  • Bas de contention surtout si syndrome néphrotique
  • Avant 24 SA : discuter IMG pour sauvetage maternel
  • Après 34 SA : arrêt de la grossesse
  • Entre les 2 : corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale (bethamethasone 12 mg x 2 à 24h d’intervalle) si les conditions maternelles le permettent, avec souvent amélioration transitoire du tableau maternel (notamment la thrombopénie) et discussion « au jour le jour » de la poursuite de la grossesse
  • Bilan de coagulation < 6h
    • Seuil de plaquettes (hémostase normale par ailleurs)
      • 80 000 pour la péridurale
      • 50 000 pour la rachi
    • Geste réalisé par un opérateur entraîné
  • Pour une césarienne sous rachi
    • Patientes moins sensibles au retentissement hémodynamique
    • Arrêt (ou diminution) des antihypertenseurs IV en début de procédure
    • Limiter le remplissage
  • En cas d’AG utiliser un morphinique pour l’intubation (remifentanil) pour limiter la poussée hypertensive
  • Maintien de la surveillance clinique et biologique
  • Utilisation du furosémide en cas d’œdèmes et/ou oligurie pendant les 24 à 48 1ères heures
  • Abaisser les objectifs tensionnels PAS < 140 et PAD < 90 mmhg
  • HELLP sévère : la corticothérapie peut être proposée en cas de thrombopénie sévère
    • Dexamethasone 12 mg x 2 /j pendant 24 à 48h puis 6mg x2 puis arrêt
  • Prévention thromboembolique : contention +/- HBPM
    • Les HBPM peuvent être débutées dès que la ré ascension des plaquettes est amorcée et à partir de 70 000/mm3 si le risque thromboembolique est important